Planejamento Cirúrgico
Solicitação de Agendamento de Cirurgia

DADOS DO PACIENTE
Nome :
Dt. nascimento: CPF:
Telefone: Prontuário:
Convênio : Plano:
» Enviar em até 72h após reserva de horário, no caso do não envio sua cirurgia poderá ser suspensa / cancelada.
» Para utilização de materiais não padronizados no HIAE o formulário de solicitação de materiais deverá ser enviado em até uma semana antes do procedimento.
» Para materiais não padronizados no HIAE a confirmação da liberação do material será em até 1 semana.
ALERGIAS
Latex? SIM   NÃO Outras alergias:
Equipe
Cirurgião: CRM:
Anestesista: CRM
Dados para agendamento
Data: Hora: Previsão de duração: Previsão de internação: (dias)
Local:  CCI4 CC5º Centro Obstétrico
Procedimento cirúrgico
Nome Código da tabela TUSS ou da tabela AMB
Indicação Clínica
Necessidades especiais
Equipamentos:
Áreas de apoio:
Medicamentos:
OPME (Ortese, Prótese, e Materiais Especiais)
Descrição: Quant.: Fabrica/Marca: Fornecedor:
Observações
Solicitante:     Telefone para contato:
Caso queira uma cópia desta solicitação informe o endereço de e-mail no campo abaixo (para mais de um e-mail separá-los com ;):